Eine alternde Ärzteschaft, wachsende Versorgungslücken und immer mehr chronisch kranke Patient:innen – das deutsche Gesundheitssystem steckt mitten in einem Stresstest. Kaum jemand kennt diese Probleme so gut wie die Krankenkassen. Sie suchen nach Lösungen: Digitale Angebote, Präzisionsmedizin und KI als zentrale Stellschrauben. Klar ist: für eine nachhaltig zukunftsfähige Versorgung braucht es ein grundlegendes Umdenken. Drei Krankenkassen geben Einblick, wo sie heute stehen und welche Maßnahmen sie für unumgänglich halten.

Einführung: Der wachsende Druck im System

Steigende Kosten auf der einen, sinkende Zufriedenheit auf der anderen Seite: Das deutsche Gesundheitssystem steckt in einer Krise. Die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung in Deutschland wachsen seit Jahren kontinuierlich. In den vergangenen zehn Jahren nahmen sie um mehr als die Hälfte zu. Wie der Verband der Ersatzkassen (vdek) ausweist, erreichen sie 2025 voraussichtlich einen Rekordwert von rund 341 Milliarden Euro. Etwa 12,7 Prozent der hiesigen Wirtschaftsleistung fließen nach OECD-Daten in Gesundheitsleistungen; damit liegt Deutschland im internationalen Vergleich in der Spitzengruppe.

Gleichzeitig sinkt die Zufriedenheit jener, die die Leistungen in Anspruch nehmen. Umfragen der Techniker Krankenkasse zeigen, dass rund jeder dritte Erwachsene das deutsche Gesundheitssystem kritisch beurteilt. Grund dafür ist vor allem zu wenig medizinisches Personal, was wiederum zu langen Wartezeiten sowie regionalen und sektoralen Versorgungsdefiziten führt. Verstärkt wird die Personalknappheit durch eine überbordende Bürokratie.

Eine tragfähige Lösung zeichnet sich bislang nicht ab. Zwar sind mit der 2024 angestoßenen Krankenhausreform und weiteren angekündigten Strukturmaßnahmen politische Weichenstellungen erkennbar, doch werden sie von vielen Akteuren eher mit Skepsis betrachtet. Gerade der Fachkräftemangel dürfte sich nach aktuellen Prognosen weiter verschärfen, insbesondere in der Pflege.

„Ohne grundlegende Strukturreformen droht die Solidargemeinschaft an ihre Belastungsgrenzen zu stoßen,“ prophezeit etwa Andrea Galle, Vorständin mkk – meine krankenkasse.

Krankenkassen kennen die Probleme nur zu gut, und sie wissen, dass die Zeit drängt. Doch wie könnten diese Reformen aussehen? Welche Rolle spielen dabei die Künstliche Intelligenz, Digital Health und Präzisionsmedizin? Im Rahmen des vom Europäischen Fonds für regionale Entwicklung und dem Land Schleswig-Holstein geförderten Projekts P.I.L.O.T. Next Level wurden Vertreter dreier Krankenkassen befragt – und sie gaben Antwort.

Krankheiten vermeiden: Prävention als Investition

Über eins sind sich die Krankenkassenvertreter einig: Prävention muss bei jeder Gesundheitsreform im Zentrum stehen. Statt nur Kranke zu behandeln, braucht es ein System, das Menschen gesund hält und Krankheiten gar nicht erst entstehen lässt. „Wir müssen dahin steuern, dass es sich auch für die Vertragspartner mehr lohnt, in Prävention zu investieren, also dass wir weniger die Versorgung und Therapie bezahlen und viel mehr das Vermeiden künftiger Eingriffe“, so Thomas Bott, Regionaldirektor AOK Rheinland/Hamburg.

Andrea Galle bringt es prägnant auf den Punkt: Prävention ist eine Investition, kein Kostenfaktor. „Jede vermiedene Erkrankung ist besser als die beste Behandlung“, betont sie. Ein solcher Wandel gelingt nicht über Nacht. Er erfordert einen grundlegenden Kulturwandel und eine Neugestaltung der Vergütungssysteme. Präventionsmaßnahmen sind systematisch in Versorgungspfade zu integrieren: Risikofaktoren früh erkennen, flächendeckende Programme anbieten und fördernde Strukturen im Alltag verankern. Die Vergütung sollte Fallvermeidung belohnen, nicht Fallzahlen.

Prävention muss fester Bestandteil der regulären Versorgung werden – mit sicherer Finanzierung.

Andrea Galle

Gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung stärken die Prävention. Doch Vorsorge beginnt früher: Schon Kindern muss Gesundheitskompetenz vermittelt werden. „Wir brauchen auf jeden Fall mehr Kompetenz bei den Bürger:innen, dass sie gesünder leben und auch wissen, wie man gesund bleibt, sodass sie erst gar nicht in die Behandlung müssen“, so Thomas Bott. Er fordert Förderung in Kitas, Schulen und Ausbildungen. „Empowerment der Versicherten“, so nennt es Sören Schmidt-Bodenstein, Leiter der TK-Landesvertretung Schleswig-Holstein. Er unterstreicht: Versicherte müssen befähigt werden, Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen.

Digitale Gesundheitsversorgung: Vom Pilot zum Alltag

Digitale Gesundheitsanwendungen, kurz DiGA, können bei der Behandlung etablierter Erkrankungen eine wichtige Rolle übernehmen. DiGA sind Medizinprodukte, die auf digitalen Technologien basieren und positive Versorgungseffekte wie Symptomlinderung oder Therapieunterstützung bieten sollen. Zum Einsatz kommen sie etwa bei Rückenschmerzen, Diabetes oder Depressionen.

Theoretisch können solche Apps auch bei der Früherkennung von Krankheiten oder Krankheitsvermeidung helfen, etwa durch Verhaltensänderung bei drohender Adipositas oder genetischer Prädisposition. Reine Präventions-Apps zählen jedoch nicht zu den erstattungsfähigen DiGA.

Nach Ansicht der Krankenkassen hinkt das Gesundheitssystem in Deutschland bei der praktischen Umsetzung hinterher. 2024 wurden zwar 400.000 DiGA verordnet. Sie sind jedoch oft nicht gut in ärztliche Versorgungspfade integriert und selten Bestandteil eines konsequenten Behandlungskonzepts. „Trotz politischer Initiativen und rechtlicher Grundlagen fehlen vielerorts flächendeckende Strukturen, interoperable Systeme und eine konsequente Einbindung digitaler Lösungen in den Versorgungsalltag“, sagt Andrea Galle. Ihrer Meinung nach die größte Hürde für Kassen: DiGA in ein ganzheitliches digitales Konzept einzubinden, das Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit vereint.

Gesundheits-Apps und digitale Services sollen für jeden selbstverständlich auf dem Smartphone verfügbar sein – vom Symptomcheck per KI über die Online-Terminbuchung und Behandlung bis zur Medikamentenbestellung.

Sören Schmidt-Bodenstein

Doch auch Ärzt:innen bleiben skeptisch. Sie bekommen keine Rückmeldungen zum Nutzerverhalten, was sie an der Wirkung zweifeln lässt. Thomas Bott rät Herstellern: „Von Anfang an Behandelnde und Patient:innen, die es am Ende nutzen sollen, einbeziehen.“ Schließlich müssen DiGA nicht nur klinisch wirksam sein. Um erfolgreich zu werden, müssen sie sich in bestehende Handlungspfade integrieren und einen echten Mehrwert bieten.

Die DiGA sollte konsequent an Bedarfe ausgerichtet sein und eine Lücke schließen, die mit einer App abgedeckt werden kann.

Thomas Bott

Ein ebenfalls genannter Kritikpunkt betrifft die Kostenentwicklung digitaler Gesundheitsanwendungen. Durch das sogenannte „Fast-Track“-Verfahren des BfArM können Anwendungen zunächst mit einem Evaluationskonzept und noch ohne vollständigen Nutzennachweis ins DiGA-Verzeichnis aufgenommen werden. Dies soll Innovationen schneller in die Versorgung bringen und gibt Herstellern die Möglichkeit, Anwendungen durch reale Nutzungserfahrungen gezielt weiterzuentwickeln. Seit dem 1. Januar 2026 sorgt außerdem die verpflichtende anwendungsbegleitende Erfolgsmessung (AbEM) für mehr Transparenz: Hersteller müssen anonymisierte Daten zu Nutzungsdauer, Patientenzufriedenheit und Gesundheitszustand übermitteln, deren Ergebnisse das BfArM im DiGA-Verzeichnis veröffentlicht. Die Kassen bemängeln jedoch, dass DiGA bereits ab Aufnahme ins Verzeichnis erstattet werden müssen – auch wenn ihre Wirksamkeit zum späteren Zeitpunkt möglicherweise nicht belegt werden kann.

Präzisionsmedizin: Ganz nah am Patienten

Zielgerichtete Krebsbehandlungen dank Gentest oder Therapien bei spinaler Muskelatrophie durch Genspritzen: In gerade einmal zehn Jahren hat die Präzisionsmedizin eine neue Ära der Gesundheitsversorgung in Europa eingeleitet. Was zunächst die Onkologie revolutionierte, findet nun in immer mehr Bereichen Anwendung.

Krankenkassen sehen große Chancen in diesem Ansatz. Den größten Gewinn spüren zwar Patient:innen, aber auch das System profitiert. Denn der zielgerichtete Einsatz der Präzisionsmedizin spart Ressourcen, indem er lange Diagnosewege oder Therapien mit schwachen Erfolgsaussichten vermeidet. Auch in der Prävention öffnet Präzisionsmedizin Türen. „Krankheiten lassen sich durch individualisierte Risikobewertungen früher erkennen oder sogar gezielt verhindern“, erklärt Sören Schmidt-Bodenstein. Ein großer Vorteil für Betroffene und Kassen gleichermaßen. Dennoch gibt es Hürden. Andrea Galle nennt fragmentierte Prozesse, mangelnde Dateninteroperabilität und komplizierte Zulassungswege.

Die Kassen sehen in der Präzisionsmedizin also großes Potenzial – und Verbesserungsbedarf. Entscheidend bleibt: Individuelle Ansätze müssen ihren Mehrwert evidenzbasiert untermauern. Nur dann lassen sich Versorgungsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit langfristig absichern.

Erst wenn Wissen, Technologien, Strukturen und Akteure sinnvoll zusammenwirken kann Präzisionsmedizin ihr volles Potenzial entfalten.

Sören Schmidt-Bodenstein

KI: Die neue Beraterin im Hintergrund

Künstliche Intelligenz (KI) erkennt Krebszellen, schlägt Therapieoptionen vor, greift bei Komplikationen ein und optimiert die Bettenauslastung in Krankenhäusern. Wie in vielen anderen Branchen hat KI auch in der Gesundheitswirtschaft Einzug gehalten – mit einem breiten Spektrum an Einsatzmöglichkeiten.

Für Krankenkassen steht zunächst die Prozessoptimierung im Fokus. In der Verwaltung kann KI Routineaufgaben übernehmen, die bisher viel Zeit beanspruchen. Dazu gehören die Bewilligung von Anträgen, die Terminvermittlung oder die Erkennung von Betrugsfällen. Im Kassenalltag ist Künstliche Intelligenz bereits bei der Kundenbetreuung und Versichertenkommunikation angekommen.

Auch in der Prävention kann eine KI wertvolle Unterstützung bieten. Sie hilft Menschen, Krankheiten und Risiken früh zu erkennen und passende Empfehlungen für Prävention oder Therapie zu erhalten. In Zeiten von Informationsflut könnte eine gut gemachte KI die Gesundheitskompetenz stärken, indem sie Menschen hilft, verlässliche Informationen zu finden, glaubt Thomas Bott.

Doch die Kassenvertreter wünschen sich auch, dass Krankenkassen selbst präventiv aktiv werden. „KI-gestützte Analysen von Versorgungsdaten können helfen, Risikopatient:innen frühzeitig zu identifizieren und präventive Maßnahmen gezielter einzusetzen oder auch ganz einfach unsere Dienstleistungsqualität zu verbessern“, erklärt Andrea Galle. Die mkk nutzt KI beispielsweise, um drohende Pflegebedürftigkeit früh zu erkennen und Betroffenen gezielt Unterstützung anzubieten. Solche Ansätze stoßen bei Versicherten auf positive Resonanz, wie Galle betont.

Die TK plädiert für ein ähnliches Modell: KI-gestützte Auswertung von Abrechnungsdaten, um Risiken früh zu erkennen und Versicherte individuell zu unterstützen. Bisher sprechen jedoch Datenschutzaspekte gegen eine breitere automatisierte Auswertung.

Doch wie sieht es bei der Erstattung von KI-gestützten Leistungen, so etwa Risikoanalyse oder Entscheidungsunterstützung, aus? Zunächst muss ein klarer patientenrelevanter Nutzen nachgewiesen werden. Thomas Bott sieht das pragmatisch: „Sicherheit und Datenschutz müssen ebenso gegeben sein, wie der Nutzen. Dann können KI-gestützte Leistungen auch erstattet werden.“

Daten, Daten, Daten

Daten bilden das Rückgrat der modernen Gesundheitswirtschaft. Ohne hochwertige Daten – definiert durch Genauigkeit, Vollständigkeit, Konsistenz und Aktualität – bleiben Ressourcen ungenutzt und Risiken wie Fehldiagnosen bestehen. Die Qualität der Daten bestimmt maßgeblich den Einsatz von KI: Nur vollständige und standardisierte Datensätze ermöglichen präzise Modelle, etwa für Risikoprognosen. Bei inkonsistenten oder fehlerhaften Datensätzen versagt sie – ähnlich wie menschliche Gutachter. Initiativen wie der Europäische Gesundheitsdatenraum fördern daher standardisierte, qualitativ hochwertige Daten als Grundlage für vertrauenswürdige KI.

Mit dem neuen § 25b SGB V im Rahmen des Gesundheitsdatennutzungsgesetz von 2024 haben Krankenkassen erstmals die Möglichkeit, vorhandene Versichertendaten gezielt auszuwerten. Das dient der Erkennung individueller Gesundheitsrisiken, etwa bei seltenen Erkrankungen, Impflücken oder überfälligen Vorsorgeuntersuchungen. Solche Analysen stärken die Prävention und können Versorgungslücken frühzeitig schließen. Das Gesetz bleibt jedoch eng gefasst: Datennutzung ist auf fünf festgelegte Anwendungsfälle beschränkt. Damit wurde verpasst, weitreichende Möglichkeiten zu eröffnen, findet Andrea Galle.

Am Ende ist es nicht der fehlende Datenschutz, der Leben kostet, sondern das ungenutzte Potenzial, wenn wir aus berechtigten, aber überzogenen Datenschutzbarrieren heraus auf Erkenntnisse verzichten, die Krankheiten verhindern oder Leben retten könnten.

Andrea Galle

Auch die Techniker Krankenkasse möchte ihren Versicherten Empfehlungen anbieten, die ihnen ein gutes Gesundheitsmanagement ermöglichen und ihre gesundheitliche Prävention verbessern. Ihrer Ansicht nach sollten dabei alle Versicherten selbst entscheiden, welche Daten sie teilen möchten. Allerdings sind dafür die passenden Rahmenbedingungen erforderlich. Daten- und Gesundheitsschutz müssten bei deren Entwicklung fortlaufend abgewogen werden. „Wir setzen uns dafür ein, dass vorhandene Gesundheitsdaten besser zusammengeführt und auch mit Hilfe von KI ausgewertet werden können. Dadurch kann die Qualität der Versorgung erheblich verbessert werden,“ betont Sören Schmidt-Bodenstein.

Aus Sicht der TK könnte die elektronische Patientenakte (ePA) hier wichtige Funktionen übernehmen. Krankenkassen sollten gemeinsam mit Ärzt:innen, Krankenhäusern und anderen Dienstleistern individuelle Angebote in die ePA einbauen können. So ließen sich neue Ansätze schneller testen, und Versicherte profitierten von vielfältigen Dienstleistungen. Voraussetzung sind allerdings strukturierte und vollständige Daten in der ePA. Deshalb plädiert Sören Schmidt-Bodenstein für eine gezielte Zusammenführung vorhandener Gesundheitsdaten – mithilfe von Künstlicher Intelligenz. Krankenkassen fordern außerdem, dass Daten zeitnah verfügbar sind. Derzeit dauert es teilweise Monate, bis sie bei den Kassen eintreffen.

Datenschutz bleibt wichtig, darf aber nicht verhindern, dass Menschen von modernen Behandlungsmöglichkeiten profitieren.

Sören Schmidt-Bodenstein

Anonymisiert könnten Patientendaten zudem der Entwicklung neuer Medikamente dienen und von Pharmaunternehmen genutzt werden.

Blick nach vorn: Was sich ändern muss

Krankenkassenvertreter:innen sehen klare Handlungsfelder und machen konkrete Vorschläge, wie das Gesundheitssystem vorankommen kann. Prävention steht dabei an erster Stelle: Aus der heilungsfokussierten Medizin muss eine präventionsorientierte werden, fordern sie einstimmig.

Thomas Bott betont die Nachwuchsförderung: Politik und Wirtschaft sollten gezielt Kompetenzen aufbauen, etwa durch bessere Ausbildungswege für Ärzt:innen und Pflegefachkräfte. Digitale Lösungen wie KI und Big Data bieten weitere Hebel. „Die Potenziale der Digitalisierung müssen konsequent genutzt werden“, so Sören Schmidt-Bodenstein. Das umfasst nicht nur die Prozessoptimierung, sondern auch datenbasierte Risikoanalysen.

Eine bessere Nutzung der vorhandenen Daten steht ebenfalls auf der Wunschliste der Kassen. Die elektronische Patientenakte (ePA) könnte als zentrale Plattform dienen, um Daten sicher und transparent auszutauschen – eine Voraussetzung für die nahtlose Versorgung. Dazu gehören klare Standards, beispielsweise sollte festgelegt sein, wie lange Patient:innen maximal auf Termine warten müssen.

Ebenso essenziell ist eine engere Kooperation aller Akteure. Die AOK arbeitet bereits in Projektgruppen mit Pharmaunternehmen, Ärzt:innen, der Kassenärztlichen Vereinigung und anderen Kassenvertretern zusammen. Das Ziel: Behandlungsleitfäden für spezifische Patient:innen-Gruppen zu entwickeln. Andrea Galle rät Krankenkassen, Forschungseinrichtungen und Herstellern, Innovationsprojekte von Anfang an gemeinsam zu konzipieren. Dies würde neue Ansätze schneller und effektiver etablieren. Solche Partnerschaften könnten das System insgesamt widerstandsfähiger machen und Innovationen voranbringen.

Text: Uta Mommert
Beitragsbild: Unsplash+